Заявка на лечение

Стоматологический центр ВИТАЛ в Будапеште

ФИО пациента(*):


Возраст пациента:


Страна и город проживания(*):


Код страны (код города) + номер телефона (*):


E-mail (*):


Описание стоматологической проблемы:


Цели запроса:
Срочное лечение Плановое лечение Заинтересованность в лечении

На какую сумму рассчитываете?:
От 2 000 € до 5 000 € От 5 000 € до 10 000 € От 10 000 € до 30 000 € Больше 30 000 € Любая необходимая сумма

Вы ищете лечение:
Для себя Для детей Для родственников

Ваши вопросы:


Вложить панорамный снимок (файлы jpg, gif, tiff не более 2 Мб):

Введите цифры, отображенные на картинке (*):

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.

При возникновении сложностей с данной формой можете воспользоваться e-mail - oros@elitedentistry.ru или позвонить по телефону в Москве: +7 (925) 886-27-30